SCHMERZKLINIK am ARKAUWALD Fachklinik für spezielle Schmerztherapie Bismarckstr. 52 97980 Bad Mergentheim Tel.: +49(0)7931-545-0 Fax: +49(0)7931-545-131 www.schmer z.com Mail: schmerz@schmerz.com

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Für Mitglieder gesetzlicher Kostenträger bieten wir auf der Grundlage des § 40 bzw. 111 SGB V Rehabilitationsbehandlungen an und für
Patienten mit privater Krankenkasse werden Krankenhausbehandlungen gemäß OPS 8-918 durchgeführt. Die Klinik ist auch beihilfefähig.

FIBROMYALGIE
Schmerz und Schmerzbehandlung bei Fibromyalgie

Fehlbelastung und Fehlhaltung in Schule, Sport oder Beruf führen zu schmerzhaften Verspannungen der Muskulatur und, wenn diese anhalten, zu myofaszialen Schmerzen (Mus kel und deren Gewebsumhüllung betreffende Schmerzen) wobei dann auch die Sehnenansätze (Tendopathie) betroffen sind.
Diagnostisch lassen sich bei subtiler Technik immer schmerzhafte Myogelosen und Triggerpunkte (= Schmerzreizpunkte) ertasten.
Zur Therapie dienen Triggerpunktinfiltrationen (mit örtlichem Betäubungsmittel, evtl. auch Kortison-Zusatz), Physiotherapie, Vermeidung von Fehlbelastung und Kräftigung der Muskulatur durch gezielte Gymnastik.

Ein generalisiertes, myofasziales Schmerzsyndrom ist durch eine Vielzahl schmerzhafter Regionen gekennzeichnet, oft begleitet von vegetativen Krankheitserscheinungen (z.B. vermehrtes Schwitzen) und psychischen Veränderungen.

Generalisierte myofasziale Schmerzen werden in der Literatur nicht einheitlich klassifiziert und deshalb unter verschiedenen Diagnosen geführt:

• Polymyalgia rheumat ica (Weichteilrheumatismus)
• Fibromyalgie (z.T. als generalisierte oder primäre Fibromyalgie bezeichnet)
• generalisierte Tendomyopathie
• Generalisiertes Fibrositis-Syndrom (Hell et al. 1982)
• Poly- und Dermatomyositis

Regelmäßig finden sich bei Fi bromyalgie druckschmerzhafte Punkte an 18 (2x9) definierten Stellen (Tender points):

• Trapeziusansatz am Hinterkopf
• Ligamenta transversaria C4/C5
• M. trapezius am Schultersattel
• M. levator scapulae am Schulterblattwinkel
• Knochen -Knorpelgrenze der 2. Rippe
• Epicondylus lateralis humeri (Ellenbogen außen)
• Gluteus medius am Beckenkamm -Ansatz
• Trochanter major (Oberschenkel außen)
• Pes anserinus am medialen (= inneren) Kniegelenk

Umgekehrt gibt es bei der Fibromyalgie 13 (1+2x6) nicht druckschmerzhafte Kontrollpunkte:

• Stirn mitte, 2 cm oberhalb des Augenhöhlenrandes
• Schlüsselbein - Übergang laterales/mittleres Drittel
• Unterarmmitte, zwischen Speiche und Elle dorsal, 5 cm oberhalb des Handgelenks
• Daumen nagel
• Thenarmitte (Daumenballen)
• M. biceps femoris (Mitte Oberschenkel)
• Tuber calcanei (Übergang von der Ferse zur Fußsohle)

Das Krankheitsbild der Fi bromyalgie ist durch eine Vielzahl diffuser, breitflächiger, spontan schmerzhafter Regionen mit wechselnden "rheumatischen" Beschwerden im muskuloskelettalen (= Muskeln und Skelett betreffenden) System bei insgesamt deutlich erniedrigter Schmerzschwelle gekennzeichnet. Bei der Fibromyalgie liegt eine Kombination von psychischen, neurologischen und funktionellen Störungen vor.

Die wichtigsten Krankheitserscheinungen der Fibromyalgie sind Muskelschmerzen, Müdigkeit, Schlafstörung, Depressionen und neuroendokrine Dystonie (= Drüsen- und Nervenstörungen) (Hoerster 1997).

Der Symptomkomplex "Müdigkeit" zeichnet sich aus durch: Überschießende Reaktion auf physischen und psychischen Streß mit rascher Ermüdbarkeit und rascher Erschöpfung, geringere Belastbarkeit, Leistungsschwäche und Konzentrationsstörung.
Die Schlafstörung betrifft besonders die Tiefschlafphase IV (Non-REM-Phase), verursacht ein Gefühl der Zerschlagenheit und verhindert einen erholsamen Schlaf.

Häufige funktionelle Begleitsymptome der Fi bromyalgie: Kopfschmerzen (auch Migräne, selten Cluster-Kopfschmerz), Colon irritable (= Reizdarm), nervöser Reizm agen, Re izblase, Dysmenorrhoe (= schmerzhafte Periode), Parästhesien (= Kribbeln), Schwellungsgefühl an Händen und Füßen, Raynaud-Symptomatik (= arterielle Durchblutungsstörung der Hände u. Füße) und Restless legs (= unruhige Beine / Füße).

Die Komplexität der Fi bromyalgiesymptome läßt großen Spielraum für differentialdiagnostische Erwägungen (= was außer dieser Erkrankung sonst noch an Krankheiten in Betracht kommen könnte):

• Eosinophilie- Myalgie -Sy ndrom,
• Kollagenosen (z.B. Lupus erythematodes),
• Polyarthralgie,
• bei Schmerzbetonung der Arme und Beine auch Polyneuropathie,
• Osteoporosee,
• Chronic-fatigue-Synd rom</span,
• lavierte Depressionen mit Hypochondrie,
• Neurasthenie,
• Pseudomyasthenia gravis,
• Multiple Sklerose

Tritt die Fi bromyalgie im Gefolge einer definierten Grundkrankheit auf, so spricht man von einer "sekundären Fi bromyalgie".
Ätiologie (= Krankheitsursache) und Pathogenese (= Krankheitsentwicklung) der Fibromyalgie sind noch unbekannt und führen zu kontroversen Spekulationen.
Psychologische Faktoren, so z. B. psycho-soziale Störungen (Hansen 1991), scheinen aber erheblich zur körperlichen Symptomatik (= Krankheitszeichen) beizutragen. Jede Form von körperlichem und seelischem Streß wirkt offenbar schmerzverstärkend (Bengtson et al. 1986, Tilscher et Eder 1985).
Nach Tilscher und Bogner (1974) werden bei weichteilrheumatischen Syndromen (= Erkrankungen) insbesondere depressive Symptome gehäuft gefunden.
Viele Arbeiten zum Nachweis einer Koinzidenz (= zeitliches Zusammentreffen von Ereignissen) psychopathologischer (= krankhaft psychischer) Phänomene bei Pana lgesie (= durch 1 Krankheit verursachte Ganzkörperschmerzen) -Syndromen sind aber methodisch nicht immer nachvollziehbar. Die Tatsache, daß bei vielen Fibromyalg ie patienten keine psychologischen Besonderheiten nachzuweisen sind, spricht nach Wolfe (1984) gegen eine primär psychogenetische Erklärung der Fi bromyalgie. Die psychischen Besonderheiten bei einer Reihe von Patienten könnten auch sekundär durch den Krankheitsverlauf aufgetreten sein. Nicht selten bestehen Partnerschaftskonflikte (Hansen 1991). Differentialdiagnostisch (= welche Krankheiten noch in Frage kommen) ist zu bedenken, daß sich hinter einer scheinbar monokausalen Panalgie (= Ganzkör perschmerzen) auch ein ps ychogenes (= psychisch verursachtes) Schme rzsyndrom verbergen kann.

Therapie:

Das komplexe Beschwerdebild der Fi bromyalgie erfordert eine stationäre interdisziplinäre, multimodale (= mehrere Maßnahmen beinhaltende) Therapie im Rahmen der "speziellen Schmerztherapie", optimal in einer Schmerzklinik.
Bei multikausaler Genese (= durch verschiedene Krankheiten verursachte Entwicklung) der Panalgie (= Ganzkör perschmerzen) werden die einzelnen Schmerzbilder entsprechend ihrer Dominanz behandelt. Da in der Regel die Schmerzschwelle herabgesetzt ist, ist eine begleitende schmerzdistanzierende Medikation mit einem tri- oder tetrazyklischen Antidepressivum (z.B. Doxepin, Maprotilin), evtl. vorübergehend auch in Kombination mit einem Neuroleptikum (z.B. Levomepromazin) (= Mittel zur Behandlung der Psyche, u.a. aber auch bei dieser Schmerzerkrankung wirksam) sinnvoll.
Hilfreich ist bei Fibromyalgie auch eine 3-4 tägige psychovegetative Entspannung durch eine sogenannte "Schlafkur". Zur wiederholten Schlafinduktion verwenden wir 1-2 mg Flunitrazepam, zusätzlich geben wir 1-2 mal täglich 40 mg Prothipendyl.
Zunächst sollte der Patient über die prinzipiell gutartige Natur der Fibromyalie-Erkrankung aufgeklärt werden, wobei aber mögliche Folgen einer Chronizität (psychosoziale Aspekte, Risiken einer ständigen Medikamenteneinnahme) nicht verschwiegen werden sollten. Ein vertrauensvolles Verhältnis zwischen Arzt und Patient kann den bis dahin unbefriedigenden Verlauf durchbrechen. Es ist aber auch zu bedenken, daß weitere erfolglose Therapieversuche erneut zu Enttäuschungen führen können, die einer weiteren Chronifizierung Vorschub leisten.

Des weiteren ist ein therapeutisches Vorgehen erforderlich, das den multifaktoriellen Ursprung der Fibromyal gie berücksichtigt. Dazu gehört insbesondere eine begleitende psychologische Therapie, die zu einer Verbesserung der Schmerzverarbeitung bzw. Erhöhung der Schmerztoleranz beiträgt (Schmerzbewältigungstraining).
Eine schmerzdistanzierende, antidepressive Behandlung sollte bei Patienten mit Fibromyalgie frühzeitig eingesetzt werden, zumal damit auch eine Besserung der häufig bestehenden Schlafstörungen zu erreichen ist. Periphere Analgetika (= Schmerzmittel) können versucht werden, überwiegend ist damit jedoch keine zufriedenstellende Schmerzreduktion zu erreichen. Auch der Einsatz von Opioiden (z.B. Morphium) ist oftmals enttäuschend.
Eher sahen wir eine positive Wirkung bei Verabreichung von Muskelrelaxanzien (= Mittel zur Muskelentspannung), vor allem Tolperison. Alternativ kann Baclofen verordnet werden.
Auch die therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel bzw. Lokalanästhetika) in Form einer Triggerpunkt-Behandlung, Infiltrationen besonders schmerzhafter Körperbereiche, aber auch Nervenblockaden, falls notwendig sogar kontinuierlich mit Katheter (= eingepflanztem Kunststoffschlauch) (optimal im Armbereich), ist bei Fibromyal gie oftmals hilfreich.
Bei Vorliegen einer sympathischen Überaktivität sind epidurale (= rückenmarknahe) oder periphere Sympathikusblockaden (= Blockaden am unwillkürlichen Nervensystem) erfolgversprechend.

Physiotherapeutische Behandlungsmaßnahmen (u.a. Krankengymnastik) werden im Anfangsstadium der Fibromyal gie meist als angenehm empfunden und steigern damit das körperliche Wohlbefinden. Sie sollen dazu beitragen, den Patienten mehr Vertrauen zum eigenen Körper zu vermitteln und die Mobilität zu steigern. Werden z.B. nur Massagen verordnet, besteht die Gefahr, daß sich passive Tendenzen im Krankheitsverlauf verstärken. Ohnehin sind die üblichen Massagebehandlungen (Ausnahme: Spezialmassagen wie. z.B. Bindegewebsmassagen oder Lymphdrainagen) aus schmerztherapeutischer Sicht völlig entbehrlich und werden von uns auch nicht mehr verordnet.
Bei einer fortgeschrittenen Fibromyalgie ist die notwendige krankengymnastische Therapie meist schmerzbedingt nicht oder nur sehr eingeschränkt durchführbar, so daß übliche Rehabilitationsbehandlungen mit dem Schwerpunkt "Physiotherapie" zwar nicht umsonst, in aller Regel aber vergeblich sind. Der große Vorteil einer gezielten Schmerzrehabilitation ist der, daß den krankengymnastischen Beübungen jeweils eine intensive ärztliche Behandlung vorgeschaltet werden kann. Mit der therapeutischen Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) läßt sich die Schmerzempfindung deutlich herabsetzen, so daß dann eine sinnvolle Krankengymnastik erfolgen kann.

Auf der Internetseite "die Gesundheitsreform" teilt das Bundesministerium für Gesundheit mit, daß seit dem 1.4.07 alle gesetzlich krankenversicherte Personen jetzt einen Rechtsanspruch auf eine Rehabilitation (damit auch auf eine Schmerzrehabilitation) haben und sich ihre Rehabilitationseinrichtung sogar selbst aussuchen können. Lesen Sie dazu auch einen Brief des Bundesgesundheitsministeriums. Dieses Wahlrecht wurde mittlerweile auch durch Urteile von Landessozialgerichten bestätigt: Baden-Württemberg (Az: L 4 KR 2071/05) und Hessen ((Az.: L 1 KR 2/05)

www.fibromyalgie.at